8-(3022)-32-11-06

75pob

Правило записи на первичный приём/консультацию/обследование

  1. Правила для прохождения углубленного медицинского обследования (УМО) с 730 до 1330

1.1 Проводится организованно, согласно Плана-графика и предоставленного списка лиц, занимающихся физической культурой и спортом;

1.2 При обращении в регистратуру выдаётся талон на посещение специалистов, кабинета функциональной диагностики, лаборатории;

1.3 Посещение специалистов проводится согласно времени указанного в талоне;

1.4 В случае неявки лица, занимающегося физической культурой и спортом своевременно, тренер должен записать его в «Лист ожидания УМО» с предполагаемой датой явки.

  1. Правила записи и прохождения текущего медицинского осмотра (ТО) с 1330 до 1600

2.1 Позвонив по телефонам: 321-106, 914-474-11-06 в регистратуру Диспансера и внести

       запись в «Лист ожидания   ТО»;

2.2  Лично обратившись (тренер, законный представитель, спортсмен) в регистратуру

      Диспансера внести запись в «Лист ожидания   ТО»;

  • Запись для участия в соревнованиях проводится за 2 недели до начала соревнований;
  1. Правила оформления именной медицинской заявки (журнала тренера) с 1330 до 1600

3.1 Обратится в регистратуру для подбора врачебно-контрольных карт, согласно именного     состава;

3.2 Пройти в кабинет №16 или №5 к врачу спортивной медицины (маршрут указывает регистратор) для оформления именной медицинской заявки, затем в кабинет  №3 для подписи и печати зам. главного врача.

Спортсмен при обращении в Диспансер (по плану-графику) обращается в регистратуру, где оформляется врачебно-контрольная карта, в которую заносятся следующие сведения:

  • фамилия, имя, отчество (полностью)
  • пол
  • дата рождения (число, месяц, год)
  • адрес по данным регистрации на основании документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о регистрации)
  • серия, номер паспорта
  • гражданство
  • серия, номер полиса ОМС, наименование страховой организации
  • согласие на обработку персональных данных
  • информированное согласие на медицинскую помощь

Категории граждан, имеющих право на внеочередное медицинское обслуживание:

  • ветераны спорта, спортсмены-инвалиды ;
     • мастера спорта, мастера спорта международного класса;
      
    Указанные категории граждан имеют право на первоочередное медицинское обслуживание в виде проведения консультации врача-специалиста, обследования на основании документа, подтверждающего категорию гражданина.

Время, отведенное на приём спортсмена в Диспансере, определяется в соответствии с действующими расчетными нормативами. 

СПОРТСМЕНУ НА ЗАМЕТКУ!

  • Явка в Диспансер к 730, натощак
  • Получить медицинскую карту и талоны на посещение специалистов

 

При себе иметь:

  • Страховой медицинский полис
  • Утренний сбор мочи в аптечном контейнере, подписанный маркером
  • Сменную обувь, пакет для обуви
  • Завтрак
  • Прививочный сертификат, если твой возраст до 15 лет
  • Результаты флюорографии, если твой возраст превышает 15 лет
  • Если Вы женского пола и старше 12 лет заключение гинеколога
  • Если Вы становитесь на учёт впервые амбулаторную карту
  • Простынку в кабинет №15 (ЭКГ)

Желаем удачи, побед и медалей!

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

ПРИ ДОПУСКЕ ДЕТЕЙ К ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ

ФИО спортсмена________________________________________

Об ответственности за искажения информации предупрежден!   Дата_______________ Подпись_______

Вопрос

Да

Нет

1

Были или есть у кого-нибудь из членов Вашей семьи (исключая родственников матери и отца ребенка) врожденные пороки сердца

 

 

2

Были ли в Вашей семье случаи внезапной смерти в возрасте до 50 лет

 

 

3

Были или есть у кого-нибудь из членов Вашей семьи случаи внезапного приступообразного учащения сердечного ритма ( ЧСС от 160 до 250 уд/мин)

 

 

4

Были ли в Вашей семье случаи инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет

 

 

5

Были ли в Вашей семье случаи инсульта в возрасте до 50 лет

 

 

6

Определяли ли врачи у Вашего ребенка когда-либо шумы в сердце

 

 

7

Определяли ли врачи у Вашего ребенка когда-либо повышенное артериальное давление

 

 

8

Были ли у Вашего ребенка случаи резко учащенного сердцебиения

 

 

9

Были ли у Вашего ребенка случаи нарушения ритма сердца

 

 

10

Были ли у Вашего ребенка случаи болей в грудной клетки во время физических нагрузок

 

 

11

Были ли у Вашего ребенка случаи головокружения в состоянии покоя

 

 

12

Были ли у Вашего ребенка случаи головокружения во время физических нагрузок

 

 

13

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния в покое

 

 

14

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния во время физических нагрузок

 

 

15

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния  (кратковременная потеря сознания) в покое

 

 

16

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния во время физических нагрузок

 

 

17

Были ли у Вашего ребенка случаи судорожного синдрома

 

 

18

Были ли у Вашего ребенка случаи резкого нарушения дыхания во время физических нагрузок

 

 

19

Были ли у Вашего ребенка случаи резкого утомления во время физических нагрузок

 

 

20

Есть ли у Вашего ребёнка или были раньше очаги ифекции в носоглотке (хронический насморк, воспаление миндалин, среднего уха, придаточных пазух носа, аденоиды)

 

 

21

Масса тела ребёнка при его рождении 2700 г и ниже, выше 2700

 

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

ПРИ ДОПУСКЕ ДЕТЕЙ К ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ

ФИО спортсмена________________________________________

Об ответственности за искажения информации предупрежден!   Дата_______________ Подпись_______

Вопрос

Да

Нет

1

Были или есть у кого-нибудь из членов Вашей семьи (исключая родственников матери и отца ребенка) врожденные пороки сердца

 

 

2

Были ли в Вашей семье случаи внезапной смерти в возрасте до 50 лет

 

 

3

Были или есть у кого-нибудь из членов Вашей семьи случаи внезапного приступообразного учащения сердечного ритма ( ЧСС от 160 до 250 уд/мин)

 

 

4

Были ли в Вашей семье случаи инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет

 

 

5

Были ли в Вашей семье случаи инсульта в возрасте до 50 лет

 

 

6

Определяли ли врачи у Вашего ребенка когда-либо шумы в сердце

 

 

7

Определяли ли врачи у Вашего ребенка когда-либо повышенное артериальное давление

 

 

8

Были ли у Вашего ребенка случаи резко учащенного сердцебиения

 

 

9

Были ли у Вашего ребенка случаи нарушения ритма сердца

 

 

10

Были ли у Вашего ребенка случаи болей в грудной клетки во время физических нагрузок

 

 

11

Были ли у Вашего ребенка случаи головокружения в состоянии покоя

 

 

12

Были ли у Вашего ребенка случаи головокружения во время физических нагрузок

 

 

13

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния в покое

 

 

14

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния во время физических нагрузок

 

 

15

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния  (кратковременная потеря сознания) в покое

 

 

16

Были ли у Вашего ребенка предобморочные состояния во время физических нагрузок

 

 

17

Были ли у Вашего ребенка случаи судорожного синдрома

 

 

18

Были ли у Вашего ребенка случаи резкого нарушения дыхания во время физических нагрузок

 

 

19

Были ли у Вашего ребенка случаи резкого утомления во время физических нагрузок

 

 

20

Есть ли у Вашего ребёнка или были раньше очаги ифекции в носоглотке (хронический насморк, воспаление миндалин, среднего уха, придаточных пазух носа, аденоиды)

 

 

21

Масса тела ребёнка при его рождении 2700 г и ниже, выше 2700

 

 

Согласие на диспансерное наблюдение

                               

В соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»   о необходимом предварительном информированном добровольном согласии  на

медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента или одного из родителей ребенка до 15 лет, законного представителя)

Уполномочиваю медицинских работников ГУЗ КВФД проводить мне (моему ребенку в возрасте до 15 лет) динамическое наблюдение включающее:

  • обследование и лечение у врача по спортивной медицине;
  • осмотр врачом хирургом, неврологом, офтальмологом, оториноларингологом, кардиологом, педиатром (терапевтом), травматологом-ортопедом, мануальным терапевтом, врачом по лечебной физкультуре, стоматологом
  • функциональное исследование (ЭКГ, реография, спирография, велоэргометрия);
  • клинико-биохимическое исследование;
  • лечение методом массажа, физиотерапии, лечебной физкультуры по показаниям.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа.

Подпись родителя __________________________________ «______»_______________201____г

 

Подпись ребенка (с 15-ти лет)________________________ «______»_______________201____г.

 

Контактный телефон:

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись тренера __________________________________  «____»  ______________201_г.

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Маршрутный лист  к специалистам

 

отметка о посещении

Каб. №2 оториноларинголог с 0800 –  1330                          ____________

Каб. № 3 врач стоматолог      с 0800  - 1200                           ____________

Каб. №5 хирург                       с 0800-1530                              ____________

Каб. №5 врач травматолог-ортопед с 0800 – 1330                _____________

Каб. №11 врач по лечебной физкультуре с 0800- 1330        _____________

Каб. №11 врач терапевт         с 0800- 1330                             _____________

Каб. №13 невролог                с 0800- 1330                              _____________

Каб. №14 процедурный кабинет натощак!!! с 0730- 1000 _____________

Каб. №15 ЭКГ при себе иметь простынь с 0800- 1330     _____________

Каб. №17 врач по спортивной медицине   с 0800- 1330       _____________

Каб. №17 врач  кардиолог                              с 0800-1330        _____________

Каб. №19 офтальмолог                                 с 0800-1330        _____________

Врачебно-контрольная карта спортсмена  хранится в регистратуре, не выносится за пределы диспансера! При отсутствии карты допуск к соревнованиям не осуществляется!!!

В районной поликлинике необходимо взять амбулаторную карту, справку от гинеколога для девочек старше 12 лет.

Прием осуществляется при наличие страхового медицинского полиса, прививочного сертификата.

Все вопросы по изменению режима  работы специалистов уточнять в регистратуре Диспансера

 

Согласие на обработку персональных данных

 

Я,________________________________________________________________________________

        (Фамилия,  имя, отчество)

Документ ,  удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________________

(вид документа, серия и номер)

Выдан___________________________________________________________________________

                (кем и когда выдан)

Проживающий(ая)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г «О персональных данных»

№ 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Государственным учреждением здравоохранения «Краевой врачебно-физкультурный диспансер» ( далее – Оператор).

Моих персональных данных, , персональных данных моего ребенка

                      (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________, включающих: фамилию, имя,

отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью,-в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии , что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать пои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, персональными данными моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,  блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, данные моего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки ( реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими  предоставление  отчетных данных (документов)

Срок хранения моих персональных данных, данных моего ребенка соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное  их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной ______________(дата) на пять лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным

Письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимоо для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи

Контактный телефон(ы) __________________________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________________